德人社发﹝2017﹞46号

关于试行职工长期护理保险制度的意见

临邑县、武城县、庆云县人力资源社会保障局、财政局、民政局、卫生计生局：

为确保职工长期护理保险制度的顺利实施，根据山东省人民政府办公厅《关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号）规定，经市政府同意，现结合我市实际,制定本意见。   

一、指导思想和基本原则

(一)指导思想。全面贯彻落实党的十九大精神，以解决失去生活自理能力的参保职工长期护理保障问题为重点，以基本医疗保险定点医疗机构和老年护理机构为依托，建立长期护理保险制度，减轻参保患者家庭的事务性和经济负担，增进人民群众在共建共享发展中的获得感，促进社会和谐安定。

(二)基本原则。坚持以人为本，提高参保职工的生活质量和人文关怀水平;坚持基本保障，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定基本保障范围和待遇标准;坚持责任分担，权利义务对等，建立多渠道筹资机制;坚持机制创新，逐步完善可持续发展的体制机制，提升保障绩效和管理水平;坚持统筹协调，做好各类社会保障制度的功能衔接，协同推进健康产业和服务体系发展。

二、参保范围和资金筹集

(一)参保范围。参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员(以下简称“参保人员”)纳入长期护理保险覆盖范围。

(二)资金筹集。长期护理保险资金通过职工医保统筹基金、单位补充医保资金、个人缴费及财政补助、福彩公益金等渠道解决，按年度筹资。制度建立初期，单位暂不缴费，筹资暂按每人每年 110元标准，分别从以下渠道划拨筹集：职工基本医疗保险统筹基金每人每年45元、个人缴费每人每年45元（从个人账户中一次性划拨，不足部分顺延划拨。未建立个人账户的由个人缴纳）、财政补助每人每年20元，年初一次性划拨。试点期间财政补助部分由试点县财政承担。

筹资标准由市人社局会同市财政局根据资金运行情况和我市经济发展状况适时调整。

职工长期护理保险资金接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，具体接受办法由市人社局、市财政局、市民政局另行制定。

三、长期护理保险形式、申报条件

（一）长期护理保险形式

1、医疗专护。是指住院定点医疗机构设置医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

2、机构护理。是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

3、居家护理。是指参保人在家中由家人、亲戚或其他护理人员提供的护理服务。

（二）申报条件

1、医疗专护。长年卧床6个月或预期6个月以上，生活无法自理，病情稳定的，符合以下情况的可以申请医疗专护：

（1）因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；

（2）因需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；

（3）因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；

（4）因患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的；

（5）因其他术后仍需长期住院维持治疗的；

（6）经市人力资源社会保障部门认定的其他符合享受医疗专护的情况。

2、机构护理。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床6个月或预期6个月以上，生活无法自理，病情稳定的,可以申请机构护理。

3、居家护理。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床6个月或预期6个月以上，生活无法自理，病情稳定的, 可以申请居家护理。

社会保险经办机构委托定点医护机构对申请长期护理保险待遇人员进行资格认定，对符合规定条件的纳入长期护理保险范围。

四、支付范围、享受待遇标准及条件

（一）支付范围。享受长期护理保险待遇的参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费用,纳入长期护理保险支付范围。定点医护机构应优先使用国家基本药物。

（二）待遇标准。启动初期，医疗专护和机构护理两种长期护理保险形式的参保人员发生的符合规定的长期医疗护理费不设起付线，暂取消首先自负。医疗专护暂由二、三级定点医疗机构承办，床日费分别为120元、180元，支付比例分别为80%、75%；机构护理床日费为60元，支付比例为85%；居家护理形式采取定额直接补偿方式，长期护理保险资金补偿标准为30元/日。

选择医疗专护和机构护理两种长期护理保险形式的参保人员不得同时享受住院、特殊疾病等应由职工基本医疗保险统筹基金支付的相关待遇；选择居家护理形式的参保人员有特殊疾病的按职工基本医疗保险特殊疾病规定的待遇由长期护理保险资金支付。暂缓支付的按职工基本医疗保险的支付模式进行支付。

长期护理保险待遇支付标准由市人社局会同市财政局适时调整。

参保人员享受长期护理保险待遇期间，定点医护机构应使用目录内的药品、诊疗项目及服务设施，因病情确需使用目录外的药品及项目，须经参保人员或其家属签字同意，由个人承担。未经参保人员或其家属签字认可的，所发生的费用由定点医护机构承担。

（三）享受待遇条件。长期护理保险制度试行以前已参加职工基本医疗保险的，并在启动后连续缴费的参保人员不受缴费年限限制；制度建立之后参加职工基本医疗保险和长期护理保险的，需连续缴费满两年以上，方可享受长期护理保险待遇。职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，不得享受长期护理保险的相关待遇。中断参保后重新参保的，应按规定补缴职工基本医疗保险费和长期护理保险费，自享受职工基本医疗保险统筹支付待遇起，同时享受职工长期护理保险待遇。

五、管理服务

（一）定点医护机构准入。符合条件的基本医疗保险定点医疗机构及具备相应医疗资质的养老护理机构，可申请定点医护机构。社会保险经办机构通过与定点医护机构签订服务协议，明确双方权利义务，并加强对医疗护理服务过程的监督，促进定点医护机构规范服务行为，保证服务质量。定点医护机构要根据人员和医疗设备情况以及承办能力，合理安排和承接长期护理保险业务，严格按照协议约定提供医疗护理服务，规范各项服务内容，确保医疗护理的服务质量。

（二）费用结算。根据医疗专护和机构护理两种长期护理保险形式、定点医护机构医疗资质与服务能力，由社会保险经办机构确定床日定额包干标准，并与定点医护机构通过服务协议予以明确。社会保险经办机构与定点医护机构按床日定额去除个人自负部分结算，定点医护机构应根据患者病情，科学合理地提供医疗和护理服务，不得将床日定额费用包干到每个患者。采取居家护理的由社会保险经办机构按定额补偿标准每月初结算上月的补偿费用。

（三）定点医护机构监管。人力资源社会保障行政部门应加强对社会保险经办机构和定点医护机构的政策执行情况的监督检查。社会保险经办机构应加强对定点医护机构医疗护理服务、协议履行的日常监管工作。定点医护机构应积极配合社会保险经办机构的监督检查，为参保人员提供优质的医疗服务。

（四）与其他保障制度之间的统筹衔接。参保人员在享受长期护理保险待遇期间,不再重复享受住院、门诊慢性病等应由职工医疗保险统筹基金支付的相关待遇；应由工伤保险、生育保险支付或第三方支付的医疗护理费用，不纳入长期护理保险待遇；对应由现有社会保障制度和国家法律法规规定支付的护理费用，已经纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，长期护理保险资金不再给予支付。

（五）资金管理。职工长期护理保险统筹层次原则上与职工基本医疗保险相一致，试行期间，实行县级统筹。资金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用，执行现行社会保险基金管理制度，在职工基本医疗保险基金中单独管理，专款专用。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，提高监管水平。

（六）预留保证金制度。社会保险经办机构与定点医护机构结算实行预留保证金制度。社会保险经办机构应严格按规定审核医疗护理费用,不符合长期护理保险支付规定的不予支付;符合支付规定的先支付90%,其余10%作为保证金,年底根据对定点医护机构执行护理保险政策规定及服务质量考核情况,分别予以处理。

六、组织实施

建立长期护理保险制度是应对人口老龄化的一项重要社会保障制度安排。各级要高度重视，切实加强领导，认真做好组织实施工作。确定2018年1月1日起在临邑县、武城县、庆云县试行长期护理保险，利用3年左右时间在我市全面建立职工长期护理保险制度。人力资源社会保障部门要发挥统筹协调作用，会同有关部门制定实施细则；社会保险经办机构要做好资金筹集、支付等日常经办服务工作，探索建立委托第三方经办的管理模式，通过委托商业保险公司参与护理保险的经办服务等工作，提高基金使用效益和工作效能。财政部门要按照相关规定，会同有关部门将职工长期护理保险财政补助资金纳入年度预算，对职工长期护理保险资金管理中的财务列支和会计核算办法作出规定，加强对资金筹集、管理和使用的监督。民政部门要配合人力资源社会保障部门做好职工长期护理与养老服务的衔接。卫生计生部门要加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，督促医疗机构不断提高护理服务质量。各有关部门要通力配合、密切协作、加强宣传，推动职工长期护理保险工作顺利开展、平稳运行。

本意见自2018年1月1日起执行。

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                                                    德州市财政局

                                                    德州市民政局

                                               德州市卫生和计划生育委员会

                                                                                                                   2017年12月13日